Quasi-incidente nel passaggio di consegne
Ti accorgi che un’informazione importante sulla mobilizzazione non è stata riferita al cambio turno, ma non si è verificato un danno.
6 minuti · Scenario fittizioLe competenze emerse
Decisioni efficaci
Rischi introdotti
Ho rilevato che l’informazione sul nuovo bisogno di assistenza nel trasferimento non era stata riportata al cambio turno. Non risultano danni; ho informato subito il responsabile e seguito la procedura per il quasi-incidente.
Cosa allena questo caso
Questo scenario aiuta a ragionare su un evento assistenziale concreto senza sostituire procedure, supervisione o formazione del servizio. L'obiettivo e distinguere i fatti osservabili dalle interpretazioni, mantenere la persona in sicurezza e passare informazioni utili all'equipe.
- Osservare segnali nuovi o cambiamenti rispetto alla situazione abituale.
- Interrompere o adattare l'attivita quando compare un rischio assistenziale.
- Comunicare fatti, tempi, azioni svolte e risposta della persona.
- Rispettare i limiti del ruolo OSS e attivare il professionista responsabile.
Percorso decisionale
Come consideri l’evento?
- È un quasi-incidente da segnalare secondo procedura: Riconosci il valore preventivo dell’evento anche senza danno.
- Non conta perché non è successo nulla: Perdi un’occasione di prevenzione e miglioramento.
Cosa fai nell’immediato?
- Correggo la consegna e informo il responsabile: L’informazione raggiunge chi assiste la persona.
- Ne parlo solo informalmente con un collega: La correzione può non raggiungere tutte le persone coinvolte.
Come descrivi l’accaduto?
- Fatti, informazione omessa, correzione e assenza di danno noto: La descrizione resta oggettiva e orientata al miglioramento.
- Indico chi è il colpevole senza descrivere il processo: La comunicazione si concentra sulla persona e perde i fattori organizzativi.
Esempio di consegna
Ho rilevato che l’informazione sul nuovo bisogno di assistenza nel trasferimento non era stata riportata al cambio turno. Non risultano danni; ho informato subito il responsabile e seguito la procedura per il quasi-incidente.